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Data de Nascimento

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Pratica algum exercício físico?

Se respondeu sim, quantas vezes por semana?

Qual a quantidade de água que ingere diariamente?

Fumador/a?

Se respondeu sim, quantos cigarros fumas por dia?

Se respondeu sim, qual?

Toma algum medicamento?

Realizou alguma cirurgia recentemente?

Se respondeu sim, qual foi?

Grávida ou parto recente?

Se respondeu sim, quanto tempo?

Problemas circulatórios (retenção de líquidos/varizes)?

Se respondeu sim, onde?

Problemas metabólicos (Diabetes/Hipertensão/Obesidade/ Hipotiroidismo)?

Se respondeu sim, à quanto tempo e qual a medicação?

No momento presente, sente dor / dor crónica / doença autoimune / lesão?

Se respondeu sim, à quanto tempo e qual a região?

Caso tenha algum relatório médico por favor submeta aqui o ficheiro.

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Declaro que toda a informação presente nesta ficha é verdadeira e que não omito qualquer informação médica que seja relevante.

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